Tras el escandaloso caso de presunta mala praxis ocurrido en el Hospital Ingavi del Instituto de Previsión Social (IPS), donde una paciente con cáncer fue sometida a la extirpación de la mama equivocada, la Superintendencia de Salud presentó las conclusiones de su auditoría técnica.
Héctor Enciso, director de Control de Instituciones del ente regulador, confirmó que el error fue producto de una falla humana y no de una carencia estructural en el quirófano. El caso data del pasado el 27 de marzo, cuando una paciente oncológica fue sometida a una mastectomía en el lado incorrecto.
Protocolos ignorados según la Superintendencia de Salud
Según detalló Enciso, la investigación reveló que el equipo médico del Hospital Ingavi omitió pasos fundamentales del Protocolo de Cirugía Segura. El hallazgo más crítico es que la marcación de la zona a operar se realizó dentro del quirófano, cuando el procedimiento estándar exige que se haga fuera del mismo.
Fiscalía intima al IPS por el acta secreta que salpica a Santiago Peña
“La historia clínica y los documentos mostraban un diagnóstico certero; sabían exactamente qué debían extirpar, pero al llegar a quirófano marcaron la mama incorrecta y procedieron sobre ella sin percatarse del error, incluso concluyeron la cirugía sin notar la equivocación”, explicó el funcionario.
Ante esta situación, la Superintendencia ha instruido al IPS la capacitación obligatoria de todo su personal médico, el cumplimiento estricto del “checklist quirúrgico” y la pausa quirúrgica previa a cualquier intervención, a fin de validar la identidad del paciente y el procedimiento a realizar.
Borrado de evidencias
Uno de los puntos más alarmantes del informe es la detección de una manipulación en la historia clínica digital. El equipo informático de la Superintendencia constató que, minutos después de finalizada la cirugía, se realizó una modificación en el sistema.
Enciso precisó que el primer registro realizado a las 14:24, señalaba que la intervención concluyó sin complicaciones. En el segundo registro realizado a las 14:30, es decer seis minutos después, el texto original fue destruido y reemplazado con una nueva descripción que mencionaba una supuesta complicación posquirúrgica (presencia de sangre y sutura de refuerzo).
Equipo Quirúrgico IPS: Responsabilidades y Declaraciones
Desglose del equipo interviniente según el informe preliminar de la Superintendencia de Salud.
Dra. María Paredes
MÉDICA TRATANTE
«Responsable de decidir iniciar la cirugía»
- Decidió iniciar la cirugía tras la crisis hipertensiva.
- Solicitó ácido tranexámico y salió de sala para informar a familiares.
Dra. Dayanara Vallejos
RESIDENTE R2
«Admite haber realizado la mastectomía izquierda»
- Afirma que la Dra. Paredes le solicitó realizar la marcación.
- Admite no conocer el protocolo de cirugía segura ni haber recibido capacitación.
Dr. Juan Palacios
MÉDICO AYUDANTE
«Confirma participación»
- Admite falencias en la aplicación práctica del protocolo de cirugía segura.
- Señala que la lista de comprobación no era socializada habitualmente.
Dr. Nery Rodríguez
MÉDICO AYUDANTE
«Presente en la intervención»
- Mencionado como parte del equipo que ingresó como ayudante durante el acto quirúrgico.
Lic. Antonio B. Galeano
INSTRUMENTADOR QUIRÚRGICO
«Testigo clave de la secuencia»
- Reportó presión arterial alta de la paciente al inicio.
- Afirma: «No me consta que se haya realizado la pausa quirúrgica».
El funcionario calificó este hecho como inusual y grave, señalando que la historia clínica no puede ser alterada de esa manera. La Superintendencia ya ha identificado al usuario que realizó dicha modificación, facilitando estos datos para que el IPS pueda deslindar responsabilidades.
Acciones legales y administrativas
El informe de la Superintendencia no es meramente administrativo. El organismo ha recomendado al IPS:
- Iniciar un sumario médico interno inmediato.
- Remitir los antecedentes al Ministerio de Salud Pública (MSPBS).
- Elevar el informe al Ministerio Público para que sea incorporado en la causa penal ya abierta.
Desde la Superintendencia se enfatizó que no existen motivos para clausurar el quirófano de Ingavi, ya que el problema fue de conducta humana y no de falta de equipos o condiciones físicas del centro asistencial.
Tras el escandaloso caso de presunta mala praxis ocurrido en el Hospital Ingavi del Instituto de Previsión Social (IPS), donde una paciente con cáncer fue sometida a la extirpación de la mama equivocada, la Superintendencia de Salud presentó las conclusiones de su auditoría técnica. Héctor Enciso, director de Control de Instituciones del ente regulador, confirmó que el error fue producto de una falla humana y no de una carencia estructural en el quirófano. El caso data del pasado el 27 de marzo, cuando una paciente oncológica fue sometida a una mastectomía en el lado incorrecto.Protocolos ignorados según la Superintendencia de SaludSegún detalló Enciso, la investigación reveló que el equipo médico del Hospital Ingavi omitió pasos fundamentales del Protocolo de Cirugía Segura. El hallazgo más crítico es que la marcación de la zona a operar se realizó dentro del quirófano, cuando el procedimiento estándar exige que se haga fuera del mismo.Fiscalía intima al IPS por el acta secreta que salpica a Santiago Peña“La historia clínica y los documentos mostraban un diagnóstico certero; sabían exactamente qué debían extirpar, pero al llegar a quirófano marcaron la mama incorrecta y procedieron sobre ella sin percatarse del error, incluso concluyeron la cirugía sin notar la equivocación”, explicó el funcionario.Ante esta situación, la Superintendencia ha instruido al IPS la capacitación obligatoria de todo su personal médico, el cumplimiento estricto del “checklist quirúrgico” y la pausa quirúrgica previa a cualquier intervención, a fin de validar la identidad del paciente y el procedimiento a realizar.Borrado de evidenciasUno de los puntos más alarmantes del informe es la detección de una manipulación en la historia clínica digital. El equipo informático de la Superintendencia constató que, minutos después de finalizada la cirugía, se realizó una modificación en el sistema.Enciso precisó que el primer registro realizado a las 14:24, señalaba que la intervención concluyó sin complicaciones. En el segundo registro realizado a las 14:30, es decer seis minutos después, el texto original fue destruido y reemplazado con una nueva descripción que mencionaba una supuesta complicación posquirúrgica (presencia de sangre y sutura de refuerzo).
Infografía: Equipo Quirúrgico IPS
Equipo Quirúrgico IPS: Responsabilidades y Declaraciones
Desglose del equipo interviniente según el informe preliminar de la Superintendencia de Salud.
Dra. María Paredes
MÉDICA TRATANTE
«Responsable de decidir iniciar la cirugía»
Decidió iniciar la cirugía tras la crisis hipertensiva.
Solicitó ácido tranexámico y salió de sala para informar a familiares.
Dra. Dayanara Vallejos
RESIDENTE R2
«Admite haber realizado la mastectomía izquierda»
Afirma que la Dra. Paredes le solicitó realizar la marcación.
Admite no conocer el protocolo de cirugía segura ni haber recibido capacitación.
Dr. Juan Palacios
MÉDICO AYUDANTE
«Confirma participación»
Admite falencias en la aplicación práctica del protocolo de cirugía segura.
Señala que la lista de comprobación no era socializada habitualmente.
Dr. Nery Rodríguez
MÉDICO AYUDANTE
«Presente en la intervención»
Mencionado como parte del equipo que ingresó como ayudante durante el acto quirúrgico.
Lic. Antonio B. Galeano
INSTRUMENTADOR QUIRÚRGICO
«Testigo clave de la secuencia»
Reportó presión arterial alta de la paciente al inicio.
Afirma: «No me consta que se haya realizado la pausa quirúrgica».
Infografía basada en el Informe Preliminar de la Superintendencia de Salud | Junio 2026
El funcionario calificó este hecho como inusual y grave, señalando que la historia clínica no puede ser alterada de esa manera. La Superintendencia ya ha identificado al usuario que realizó dicha modificación, facilitando estos datos para que el IPS pueda deslindar responsabilidades.Acciones legales y administrativasEl informe de la Superintendencia no es meramente administrativo. El organismo ha recomendado al IPS:Iniciar un sumario médico interno inmediato.Remitir los antecedentes al Ministerio de Salud Pública (MSPBS).Elevar el informe al Ministerio Público para que sea incorporado en la causa penal ya abierta.Desde la Superintendencia se enfatizó que no existen motivos para clausurar el quirófano de Ingavi, ya que el problema fue de conducta humana y no de falta de equipos o condiciones físicas del centro asistencial.
11 de junio de 2026 a la – 14:10
La Superintendencia de Salud confirmó que en el quirófano de IPS Ingavi marcaron y extirparon la mama incorrecta a una paciente con cáncer, sin percatarse del error. Más grave aún, luego borraron evidencias de los registros clínicos. Esta instancia recomienda a IPS elevar el caso a la Fiscalía.
Tras el escandaloso caso de presunta mala praxis ocurrido en el Hospital Ingavi del Instituto de Previsión Social (IPS), donde una paciente con cáncer fue sometida a la extirpación de la mama equivocada, la Superintendencia de Salud presentó las conclusiones de su auditoría técnica.
Héctor Enciso, director de Control de Instituciones del ente regulador, confirmó que el error fue producto de una falla humana y no de una carencia estructural en el quirófano. El caso data del pasado el 27 de marzo, cuando una paciente oncológica fue sometida a una mastectomía en el lado incorrecto.
Protocolos ignorados según la Superintendencia de Salud
Según detalló Enciso, la investigación reveló que el equipo médico del Hospital Ingavi omitió pasos fundamentales del Protocolo de Cirugía Segura. El hallazgo más crítico es que la marcación de la zona a operar se realizó dentro del quirófano, cuando el procedimiento estándar exige que se haga fuera del mismo.
Lea más: Fiscalía intima al IPS por el acta secreta que salpica a Santiago Peña
“La historia clínica y los documentos mostraban un diagnóstico certero; sabían exactamente qué debían extirpar, pero al llegar a quirófano marcaron la mama incorrecta y procedieron sobre ella sin percatarse del error, incluso concluyeron la cirugía sin notar la equivocación”, explicó el funcionario.
Ante esta situación, la Superintendencia ha instruido al IPS la capacitación obligatoria de todo su personal médico, el cumplimiento estricto del “checklist quirúrgico” y la pausa quirúrgica previa a cualquier intervención, a fin de validar la identidad del paciente y el procedimiento a realizar.
Borrado de evidencias
Uno de los puntos más alarmantes del informe es la detección de una manipulación en la historia clínica digital. El equipo informático de la Superintendencia constató que, minutos después de finalizada la cirugía, se realizó una modificación en el sistema.
Enciso precisó que el primer registro realizado a las 14:24 señalaba que la intervención concluyó sin complicaciones. En el segundo registro realizado a las 14:30; es decir, seis minutos después, el texto original fue destruido y reemplazado con una nueva descripción que mencionaba una supuesta complicación posquirúrgica (presencia de sangre y sutura de refuerzo).
El funcionario calificó este hecho comoinusual y grave, señalando que la historia clínica no puede ser alterada de esa manera. La Superintendencia ya ha identificado al usuario que realizó dicha modificación, facilitando estos datos para que el IPS pueda deslindar responsabilidades.
Acciones legales y administrativas
El informe de la Superintendencia no es meramente administrativo. El organismo ha recomendado al IPS:
- Iniciar un sumario médico interno inmediato.
- Remitir los antecedentes al Ministerio de Salud Pública (MSPBS).
- Elevar el informe al Ministerio Público para que sea incorporado en la causa penal ya abierta.
Desde la Superintendencia se enfatizó que no existen motivos para clausurar el quirófano de Ingavi, ya que el problema fue de conducta humana y no de falta de equipos o condiciones físicas del centro asistencial.
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